Impactos do envelhecimento para a saúde suplementar

Por Cristiano Plate* | Foto: Shutterstock | Adaptação web Caroline Svitras

Em julgamento de recurso repetitivo (Tema 952) pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), os ministros decidiram pela legitimidade dos reajustes de mensalidade dos planos de saúde conforme a faixa etária do usuário. A medida suscitou novamente algumas dúvidas sobre o futuro da saúde suplementar e os impactos do envelhecimento da população neste cenário.

 

Mas do ponto de vista jurídico, qual é o impacto desta decisão para as operadoras de saúde? É possível prever aumento da judicialização no setor?

Antes da decisão, o Judiciário vinha aplicando o Código de Defesa do Consumidor e o Estatuto do Idoso de forma indiscriminada na questão que envolve o aumento por faixa etária, principalmente quando o beneficiário contava com idade igual ou superior a 59 anos de idade. Isto porque não importava se o aumento estava previsto em contrato, tampouco se estava sendo aplicado de acordo com as normas expedidas pelos órgãos que regulamentam a saúde suplementar no Brasil. Havia o entendimento unânime de que o reajuste por mudança de faixa etária era considerado abusivo e discriminatório ao idoso.

Com o julgamento do Recurso Especial nº 1.568.244-RJ pelo STJ, foram fixados alguns parâmetros. Dentre eles estão a obrigatoriedade de expressa previsão contratual, a observância das normas expedidas pelos órgãos governamentais e a não aplicação de percentuais que onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. No tocante aos contratos de seguros e planos de saúde firmados antes da Lei 9.656/98, deve ser seguido o que consta no contrato. Além disso, os percentuais de aumento devem se ater ao que estabelecem as normas do Código de Defesa do Consumidor e às diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

 

Home Care como saída para a falta de leitos

 

Já com relação aos contratos firmados entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverá ser observada a Resolução CONSU nº 6/1998 (hoje revogada). E, nos contratos firmados a partir de 1/1/2004, precisam ser obedecidas as regras constantes da RN nº 63/2003. O STJ reconheceu ainda que o aumento de mensalidade do plano conforme mudança de faixa etária do beneficiário leva em conta que os gastos com tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos e o risco assistencial varia em função da idade, bem como a necessidade do aumento para o equilíbrio econômico-financeiro do plano.

Com a decisão, o Judiciário tentou buscar um ponto de equilíbrio para adequar com equidade a relação entre os riscos assistenciais e as mensalidades cobradas. Após o julgamento do Recurso Especial, é provável que os juízes de primeira instância e os tribunais estaduais passem a tê-lo como modelo para apreciação da matéria, o que resultará no equilíbrio do contrato firmado pelas operadoras e seus usuários, sem provocar desequilíbrio econômico-financeiro.

Por força do julgamento do Recurso Especial, provavelmente as demandas que versam sobre o tema não poderão mais ser ajuizadas nos Juizados Especiais, onde comumente são analisadas. Para apreciação da matéria será necessária a realização de prova pericial, o que não é possível por força do princípio da celeridade e da baixa complexidade que impera nos juizados. Assim, as operadoras poderão exercer o direito ao contraditório e à ampla defesa em sua plenitude, princípios constitucionais até agora, com o devido respeito, ignorados pelo Judiciário. E, provavelmente, ante a complexidade para apreciação da matéria, possivelmente os usuários de planos de saúde pensarão duas vezes para ajuizar demandas.

 

E para os beneficiários que chegam à faixa etária acima de 59 anos, o impacto pode ser prejudicial?

Segundo o entendimento do próprio STJ, os beneficiários nesta faixa etária não sofrem discriminação, pois o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Por conta disso, foram estabelecidos os preços fracionados em grupos etários para que os jovens e idosos paguem valor compatível com seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. O Judiciário também acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, que força os mais jovens a suportar parte dos custos gerados pelos beneficiários mais velhos, o que não inviabiliza o ingresso ou permanência dos idosos no plano.

A cláusula de reajuste gera uma segurança ao próprio usuário e idoso, aliado ao fato de que o reajuste por faixa etária é o último permitido na legislação. Vale lembrar que, de acordo com o IBGE, a expectativa de vida do brasileiro aumentou para 75,5 anos. Considerando esta idade média, o beneficiário ficará por pelo menos 25 anos sem reajuste no plano de saúde.

 

Planos de saúde e os abusos contra idosos

 

Quanto aos processos que já tramitam no Judiciário, há grandes mudanças de perspectiva?

Os processos que já tramitam provavelmente serão balizados pela decisão do STJ. Se for reconhecida uma eventual abusividade contratual, será necessária a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade, o que será feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. Já as novas demandas, como já dito acima, provavelmente não poderão mais tramitar pelos Juizados Especiais.

 

É possível reorientar a atenção à saúde da população idosa, de modo a obter melhores resultados assistenciais e financeiros sem impactar bruscamente nas faixas de preço? 

Talvez isto seja possível mediante a adoção do programa de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças sugerido pela ANS, que tem por objetivo tratar da saúde e não apenas da doença. A agência define como programa para promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças “aquele que contém um conjunto orientado de estratégias e ações programáticas integradas que objetivam: a promoção da saúde; a prevenção de riscos, agravos e doenças; a compressão da morbidade; a redução dos anos perdidos por incapacidade e o aumento da qualidade de vida dos indivíduos e populações.”

O poder público também deve implementar medidas que auxiliem e deem subsídios para saúde suplementar, visando a tornar a atividade mais atrativa para todos os envolvidos. É preciso estar consciente da crescente importância da saúde suplementar para auxiliar milhões de brasileiros em um futuro próximo.

 

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Visão Jurídica Ed. 129

*Cristiano Plate é advogado do Dagoberto Advogados e especialista em Direito Civil.